Achternaam

Voorletters

email

Straat

Nummer

Plaats

Postcode

Telefoon

IBAN

BIC

Ten name van

Bedrag

Soort machtiging

Datum

Ik geef stichting Hoop & Toekomst toestemming om bovenstaand bedrag eenmalig dan wel doorlopend van mijn rekening af te schrijven tot wederopzegging.